Il existe seulement quelques moyens de correction des yeux malades, pour ceux qui sont atteints par des anomalies d'origine non chromosomique. Il demeure ainsi les verres de lunettes, les lentilles, ou pour se séparer définitivement de l'anomalie une opération est envisageable pour certaines anomalies. 

 I/  Les différentes sortes de verres et de lentilles.

a)              Les verres de lunette. 

Elles succèdent aux lentilles de l'antiquité et à la loupe du XI ème siècle. Elles apparaissent à la fin du XIII ème siècle. Elles furent inventées par plusieurs personnes dont Roger Bacon un moine anglais (1212-1294), Alexandre de Spina, Selvina Armati.

Il existe trois grandes sortes de verres :

·                Les verres multifocaux : 

                                . les verres double foyers : ce sont des verres à deux foyers destinés à corriger la vision de loin et la vision de près.
                                .  les verres triple foyers : ce sont des verres à 3 foyers destinés à corriger la vision de loin, la vision intermédiaire et la vision de près.
                                . les verres progressifs : ils ont été mis au point en 1959 par Bernard Maitenaz. Ce sont des verres utilisés pour corriger la vue des presbytes. Ils sont destinés à corriger la vision de loin, la vision intermédiaire et la vision de près de manière progressive sans rupture optique ni esthétique. Ils possèdent une puissance optique variant "progressivement" d'un point à l'autre du verre. Ils sont amincis et alléger par rapport aux autres verres car pour leur fabrication sont utilisés des matériaux plus réactifs et moins denses.

Les verres pour les lunettes peuvent être composés de plusieurs matières.  

• le minéral : c'est du verre (de la silice), avec différents additifs (crown, flint, titane, baryum) pour augmenter l'indice de réfraction. Cette matière est cassante donc fragile mais sa surface est dure et peu sensible à la rayure. Ils sont sécurisés par trempe ou feuilletage.
• l'organique : c'est une résine de synthèse légère mais sensible à la rayure. Ils sont en plastique et demeurent ainsi pratiquement incassables. La matière la plus courante est le CR39 découvert au début des années 40.
• le polycarbonate : verre de synthèse ultra résistant, initialement utilisé à des fins militaires ou scientifiques (il a été développé par l'armée américaine pendant la dernière guerre mondiale pour remplacer le verre et résister à l'impact d'une balle). Grâce à ses hautes qualités mécaniques il est souvent appelé : " le métal thermoplastique ". Ultraléger, ultramince et quasiment invulnérable il est particulièrement recommandé pour les montures sans cercles (verres percés) et les enfants.

·         les verres composites : ils combinent les qualités des verres minéraux et des verres organiques.

Les verres de lunettes possèdent aujourd'hui plusieurs options grâce à différents traitements

• l'antireflet (ou SAR : super antireflet) : pour l'utilisateur, les avantages peuvent être résumés par la formule « meilleure vision, meilleure esthétique ».
  Avec les verres traités A.R., la lumière réfléchie ne « couvre » pas les yeux de l'utilisateur. Ce traitement est particulièrement recommandé pour le travail sur ordinateur, conduite nocturne ou lumière artificielle.
  Il est déconseillé pour les utilisateurs travaillant dans une atmosphère de poussière et de saleté.
• l'amincissement : permet pour la plupart des défauts de vision de gagner jusqu'à 30% sur le poids et sur l'épaisseur des verres ; c'est un soulagement pour le nez et c'est aussi plus esthétique.
• le traitement durci : permet d'augmenter la résistance à la rayure, grâce à la pose d'un vernis.
• la coloration : permet de donner une teinte au verre de façon uniforme ou dégradée pour atténuer la luminosité jusqu'à absorber 80% de la lumière pour des lunettes de soleil.
• les verres photochromiques : leur teinte varie en fonction de l'intensité lumineuse.
• le traitement hydrophobe : permet à l'eau de glisser sur les verres plus facilement et donc de mieux les nettoyer.
• les traitements anti UV. : permettent de protéger les yeux des rayons ultraviolets.

Il existe des lunettes à régler soi-même. Elles ont été inventées par le docteur Joshua Silver dans la New College à Oxford en Grande-Bretagne. En fait il s'agit de lentilles de polyester transparent fixées sur une monture conventionnelle. Un tube permet de remplir d'eau l'interstice situé entre les 2 parois. Une seringue permet de faire varier la quantité de liquide. On peut ainsi adapter ces "verres" au vue entre -4 et +4 dioptries.

a)              Les lentilles de contact.

On divise globalement les lentilles de contact en deux catégories : les lentilles rigides et les lentilles souples.

-        les lentilles rigides : elles peuvent subir une légère flexion, mais si la pression est trop importante, elles se brisent.

Elles ont la particularité de ne pas épouser parfaitement la cornée (à l'inverse des lentilles souples) et il se forme entre l'œil et la lentille un ménisque de larme qui possède une action correctrice. Ce ménisque de larme compense à lui seul 90 % de l'astigmatisme d'un sujet, lorsqu'il y en a un. Les lentilles rigides sont donc très appréciables lorsque l'on sait qu'il est fastidieux de corriger un astigmatisme, la lentille devant absolument garder son horizontalité et ne pas tourner.

Il existe deux sortes de lentilles rigides :

-     Les lentilles rigides classiques (non perméables aux gaz)

Ces lentilles ne permettent pas à l'oxygène de les traverser, mais elles ont une durée de vie exceptionnelle (5 à 10 ans).

Elles sont fabriquées dans un plastique transparent, non toxique, appelé le polymethylmethacrylate (PMMA), plus connu sous le nom de Plexiglas. Ce matériau est d'une excellente qualité optique et se travaille très facilement. Mais ces lentilles peuvent se briser et doivent être utilisées avec précautions. Elles sont moins confortables que les lentilles souples et nécessitent une certaine période d'adaptation. Ces lentilles ne sont donc pas indiquées pour les personnes qui désirent un port occasionnel, mais plutôt pour un port prolongé. Le PMMA étant un matériau qui ne laisse passer ni l'eau ni l'oxygène, il faut parfois mettre des larmes artificielles.

Les lentilles sont aussi parfois perforées de petits trous pour permettre une respiration de la cornée. Elles sont donc fabriquées avec les diamètres cornéens les plus petits afin d'améliorer l'aspiration des larmes à chaque battement de paupières. En effet le fait de cligner des yeux provoque un renouvellement partiel des larmes coincées derrière la lentille rigide, ce qui représente une autre manière de palier l'imperméabilité aux gaz du fait que l'oxygène atmosphérique se dissout dans les larmes. Mais ce phénomène d'aspiration est insuffisant pour apporter de l'oxygène à la cornée.

De plus, les petits diamètres contribuent à une désagréable sensation au niveau des paupières, et les personnes possédant de grandes pupilles sont optiquement gênées par une zone optique moins large.

 Enfin les particules aéroportées (poussières, terre ou grains de sable) qui se glissent sous la lentille peuvent frotter contre la cornée, ce qui peut provoquer des petites déchirures et un net inconfort. Dans un tel cas, le porteur doit être entraîné à retirer rapidement et facilement sa lentille de contact.

- Les lentilles rigides perméables à l'oxygène, lentilles semi-rigides, lentilles semi souples

Ces lentilles sont un peu plus souples que les lentilles en PMMA et permettent à l'oxygène de passer afin de faire respirer la cornée.

Les lentilles rigides perméables aux gaz sont fabriquées à partir de plusieurs matériaux. Cependant, la plus grande souplesse de ces lentilles (que l'on nomme semi-rigides ou semi souples) nécessite une plus grande épaisseur afin de créer un ménisque de larme. Rappelons que ce ménisque de larme permet de compenser (lorsqu'il y en a un...) 90 % de l'astigmatisme d'un sujet.

Ces lentilles ont les mêmes avantages que les lentilles rigides en PMMA (non perméables), mais n'ont pas les inconvénients liés à l'imperméabilité à l'oxygène. Cependant les silicones contenues dans les lentilles perméables à l'oxygène favorisent les dépôts, ce qui nécessite un entretien plus poussé. Par contre puisque l'oxygène passe librement, les diamètres sont plus grands, ce qui est plus confortable pour le porteur.

- les lentilles souples : elles ont un énorme avantage puisqu’elles absorbent l'eau. En effet, elles sont fabriquées dans des matériaux très hydrophiles, que l'on nomme des hydrogels.

La présence d'eau dans la lentille permet aux gaz de la traverser, ce qui représente pour la cornée une source d'apport en oxygène puisque cette dernière est dépourvue de vaisseaux sanguins.

Il existe une très grande variété de lentilles en hydrogels, dont l'eau représente de 35% à 80 %.

Le confort des lentilles souples est remarquable, il est directement en relation avec la souplesse du matériau, et le diamètre cornéen de la lentille.

Le confort des grands diamètres des lentilles souples...

La lentille souple est donc généralement confortable dès qu'elle est posée sur l'œil, ce qui réduit largement le temps d'adaptation… De plus, grâce à sa souplesse et grâce à ses grands diamètres, la lentille risque moins de sortir de l'œil ou de se briser. Ainsi, la lentille étant large, le porteur ne voit plus les bords de la lentille.  Mais le grand diamètre de la lentille rend sa pose et son retrait plus difficile.

La forte teneur en eau des lentilles souples...

Grâce à sa forte teneur en eau, ce qui augmente la transmission de l'oxygène, les lentilles souples provoquent bien moins de problèmes cornéens que les lentilles rigides.

Par contre, cette eau augmente l'adhérence des dépôts et augmente la probabilité de voir une colonie bactérienne se développer. Pour ces raisons, il ne faut pas négliger les procédures d'usage : le nettoyage et la désinfection des lentilles doivent être plus rigoureux que pour les lentilles rigides.

Enfin, ces lentilles ne sont pas idylliques dans la mesure où elles sont aussi vulnérables aux facteurs extérieurs : humidité, température, pH, etc. 

II/  La chirurgie oculaire. 

a)               La chirurgie réfractrice.   

Il s’agit de l’ensemble des techniques chirurgicales destinées à corriger les anomalies de la réfraction comme la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatie. 

·         La chirurgie au laser Excimer 

La chirurgie au laser Excimer a pour principe de modifier la forme de la cornée en réalisant une ablation localisée de tissu cornéen. Cette propriété est utilisée de deux façons :

1.-Le laser Excimer de surface.

Le laser Excimer (argon fluor), appelé encore photo kératectomie réfractive, qui existe depuis 1983 corrige le défaut de la myopie et de l’astigmatisme en reprofilant la cornée de quelques dizaines de microns, en réalisant des incisions cornéennes très fines et relativement profondes ou des remodelages de la cornée. Il s’agit d’une technique chirurgicale simple qui est beaucoup utilisée aujourd’hui. Son principal avantage est la sécurité. L’intervention chirurgicale ne dure que 10 à 30 secondes pendant lesquelles l’œil doit se focaliser sur un point lumineux. L'opération se pratique sous anesthésie locale. Après un pelage de la couche superficielle, les impacts de laser sont appliqués sur la surface de la cornée. Le rayon laser n’enlève quelques microns à la surface de la cornée qui suffisent à corriger la vue.

Pour la myopie, le laser Excimer permet des interventions correctrices pouvant aller aujourd’hui jusqu’à 6 dioptries. Il est cependant nécessaire que la myopie soit stabilisée pour garantir les meilleurs résultats. Une intervention peut donc être envisagée à partir de l’age de 22 ans environ.

La vision est stabilisée au bout de quelques semaines ou quelques mois parfois, ainsi on procède généralement à la correction d’un œil après l’autre. Les inconvénients résident dans les phénomènes douloureux qui peuvent exister pendant quelques jours.
Dans certains cas il peut survenir un voile cicatriciel susceptible de retarder la récupération visuelle. Ce voile est le plus souvent minime, mais dans de rares cas il peut être assez dense pour gêner la vision pendant plusieurs mois.

En cas de correction insuffisante, une nouvelle intervention est possible dans un délai minimum d'un an.

2.- Le laser intrastromal (Lasik).

Il utilise le même appareil mais la technique diffère. On découpe d’abord une lamelle superficielle de cornée que l’on rabat sur le côté pour creuser en profondeur, puis on replace la lamelle découpée. Le Lasik permet de corriger jusqu’à 5 dioptries pour l’hypermétropie et l’astigmatisme, et -12 dioptries pour la myopie. Les suites de l’intervention sont moins douloureuses et la vision s’améliore plus vite. En cas de correction imparfaite, il est généralement possible de compléter le traitement.

Le principal inconvénient réside dans la découpe du volet cornéen qui peut induire des complications spécifiques (altérations de forme et de transparence de la cornée). 

            3.- Particularités des techniques utilisant le laser Excimer.

Après toute chirurgie au laser Excimer, le port de verres filtrant les ultraviolets est nécessaire pendant plusieurs mois en cas d'exposition solaire.

Le laser Excimer est utilisé depuis quelques années, ainsi ses effets à très long terme ne sont pas encore connus.

·         La technique d'incision cornéenne.

La pratique d'incisions profondes dans la cornée permet également de modifier sa forme. Lorsqu'elles sont disposées de façon radiaire périphérique (technique nommée kératotomie radiaire), elles permettent de corriger la myopie faible et moyenne. La stabilité de a correction n'est cependant pas assurée, car l'évolution à long terme peut se faire vers l'hypermétropie.

Des incisions transverses ou arciformes peuvent corriger l'astigmatisme.

·         La technique des anneaux intra-cornéens.

L'insertion de segments d'anneaux synthétiques dans l'épaisseur de la cornée périphérique permet de modifier la forme de la cornée. Son principal avantage théorique est la réversibilité. Cette technique est récente. Le recul est insuffisant pour apprécier sa tolérance à long terme et pour juger de la stabilité de la correction.

·           La technique des implants intra-oculaires.

Ces techniques chirurgicales nécessitent l'ouverture de l'oeil, ce qui peut induire des complications au niveau des différents tissus. Elles consistent à mettre en place des implants synthétiques qui sont des lentilles réfractives permettant de modifier le trajet des rayons lumineux, sans modifier la forme de la cornée. Ces techniques sont réservées à la correction des fortes myopies et des fortes hypermétropies. Les implants peuvent être placés en avant du cristallin ou après son extraction.

Lorsque le cristallin est extrait, la capacité de mise au point entre vision de loin et vision de près (mécanisme de l'accommodation) est perdue et doit être compensée par des lunettes. Cette chirurgie s'adresse en général à des patients de plus de 40 ans.

La mise en place d'un implant dans un oeil qui conserve son cristallin préserve le mécanisme de l'accommodation. Elle expose à certaines complications spécifiques au niveau de la cornée et du cristallin qui imposent une surveillance systématique régulière à long terme. En cas d'intolérance, ces implants peuvent être retirés.

Les risques communs à toutes les techniques de chirurgie réfractive

Le résultat recherché ne peut jamais être garanti, car il dépend des phénomènes de cicatrisation avec des variations individuelles. Une correction complémentaire par lunettes, lentilles de contact ou par réintervention est parfois nécessaire. Les opérations de chirurgie réfractive n'échappent pas à la règle générale selon laquelle il n'y a pas de chirurgie sans risque. Même si celui-ci est très faible, des complications allant des plus anodines aux plus graves sont possibles.

Parmi les conséquences possibles de ces complications, on peut citer la perception de halos, une tendance à l'éblouissement une réduction de l'acuité visuelle même avec correction, une gêne à la vision nocturne, une vision dédoublée, une déformation des images, un abaissement de la paupière supérieure. Ces complications transitoires ou définitives peuvent parfois nécessiter un traitement médical ou chirurgical.

Dans des cas exceptionnels, comme pour toute chirurgie oculaire, les complications peuvent prendre un caractère de gravité conduisant à la perte de la vision, voire à la perte de l'oeil. Cette éventualité est tellement exceptionnelle que sa fréquence est impossible à évaluer. 

b)              La greffe de cornée. 

Elle est aussi appelée kératoplastie. Il s'agit d'une transplantation d'une rondelle de 5 à 8 mm de cornée humaine prélevée sur un cadavre et conservée selon différentes méthodes à +4°C à moyen terme (jusqu'à 6 jours), à long terme à +31°C (jusqu'à 1 mois). 

·                Pourquoi faire une greffe de cornée.

La cornée peut être altérée par des opacités, par un oedème ou par une déformation. On utilise la greffe de cornée, pour tenter de restituer la transparence et favoriser la transmission de la lumière dans de bonnes conditions. La vision sera alors améliorée si les autres structures oculaires le permettent.

·                L'opération.

Elle est réalisée sur le patient alors qu'il est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Elle représente un geste chirurgical majeur car elle consiste à ouvrir l'oeil et à remplacer l'un de ses éléments, la cornée.

L’hospitalisation : l'opération nécessite une immobilisation de quelques heures au minimum.

L’anesthésie : elle peut être générale ou locale par injection de produits anesthésiques au voisinage de l'oeil. Il est exceptionnel de pouvoir se contenter d'une anesthésie par des gouttes.

La technique opératoire : elle diffère selon le type de greffe. Dans la greffe habituelle, le greffon provient d'un donneur humain. Il existe un risque de rejet de la greffe.
Dans l'autogreffe, la cornée transparente est prise sur l'un des 2 yeux du patient. Cette technique évite le rejet mais expose aux risques d'une double opération.
Dans la plupart des cas, l'ablation de la cornée malade est réalisée à l'aide d'un trépan, parfois automatisé.

Le greffon est suturé par des fils. La difficulté augmente avec la complexité de l'opération et les risques sont augmentés parallèlement. Une analyse anatomopathologique de la cornée peut être effectuée.

Incidents opératoires : La trépanation de la cornée peut être imparfaite, entraînant des difficultés pour la suture. Les anomalies découvertes par le chirurgien derrière une cornée opaque peuvent l'obliger à réaliser une opération plus complexe que celle initialement prévue. Une hémorragie peut se produire qui, en général, se résorbe en quelques jours. Dans des cas très exceptionnels, elle peut aboutir à la perte de la vision ou de l'oeil. Une réintervention peut être nécessaire pour compléter la suture ou pour corriger une anomalie non constatée pendant l'opération. De telles situations sont imprévisibles.

L'évolution postopératoire habituelle

Dans la très grande majorité des cas l'oeil opéré est peu ou pas douloureux. La récupération visuelle est progressive.

Les soins locaux sont réduits à l'instillation de gouttes ou à l'application d'une pommade et à la prise éventuelle de comprimés. Le port d'une protection oculaire est utile les premières semaines. L'ablation des fils de suture peut être nécessaire. Il est possible de les laisser en place sans inconvénient. Un oeil greffé sera pour toujours un oeil plus fragile.

Les complications de la greffe

Bien qu'elle soit de pratique ancienne et courante, l'opération de greffe de cornée n'échappe pas à la règle générale selon laquelle il n'existe pas de chirurgie sans risque. Il n’est pas réellement possible de garantir formellement le succès de l'opération.

Les complications graves de l'opération sont assez rares. Elles peuvent cependant aboutir, dans les cas les plus extrêmes, à la perte de toute vision, voire à la perte de l'oeil.

Le rejet de greffe ne concerne pas l'autogreffe. Il se manifeste à partir des premières semaines après l'opération et jusqu'à 20 ans après celle-ci. Il peut être traité par des médicaments avec une certaine efficacité. En cas d'échec de ce traitement le greffon reste opaque et la vision est très basse. Une seconde greffe est possible mais son risque d'échec est augmenté.

Les infections touchent 2 à 5 cas sur 1000. Il peut y avoir une augmentation de la pression oculaire, la déformation de la cornée greffée (astigmatisme), parfois réversible à l'ablation des fils ou par une opération. La perte de transparence spontanée du greffon touche surtout les greffes réalisées sur un oeil déjà opéré. Il n'y a pas de traitement. Une seconde greffe est possible mais son risque d'échec est augmenté. Il peut y avoir un oedème rétinien central.

Le greffon cornéen provenant d'un donneur a transité par une Banque de Cornée, qui a procédé à tous les tests de qualité requis par les textes officiels. Il n'est cependant jamais possible d'affirmer que ce tissu biologique ne sera pas susceptible de transmettre une maladie bactérienne, mycosique, virale ou à prion dont l'expression peut être immédiate après la greffe ou survenir beaucoup plus tard.